Steuerhinweis für Rentner Nr. 41 Anlage 1
___________________Entwurf 
eines Vordrucks______________
Vereinfachte Einkommensteuererklärung für                                          Eingangsstempel 
Bezieher 
von Sozialversicherungsrenten, Betriebsrenten,                 
Kapitaleinkünften 
und für geringverdienende Arbeitnehmer               
(Antrag 
auf Nichtveranlagungsbescheid)          
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An 
das Finanzamt                                        ...................................................................
bei 
Wohnungswechsel bisheriges Finanzamt    ...................................................................
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Steuernummer  ..................................................................          Ehemann 
      
/      Ehefrau
Identifikationsnummer                                                            ........................ 
   .......................
Name                                                                                         ........................ 
   ......................
Vorname                                                                                   ........................    ......................
Geburtsdatum 
                                                                         ........................ 
    ......................
Religionsgemeinschaft 
(EV; RK; VD)                                   ....................... 
     ......................
Ausgeübter 
Beruf                                                                    ....................... 
    .......................
verheiratet 
/ verwitwet / geschieden / dauernd getrennt lebend     seit        ................................. 
 
Straße 
und Hausnummer (derzeitige Anschrift)          .............................................................
Postleitzahl 
........................  Wohnort    .....................................................................................      
Bankverbindung 
bei dem Kreditinstitut:                            Kontonummer    ............................. 
………………………………………… 
                                Bankleitzahl        ............................
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Es werden zusätzlich zu den bescheinigten Sozialabgaben folgende Sonderausgaben 
geltend gemacht (in €):         
Vorsorgeaufwendungen 
lt. Anlage Vorsorgeaufwand    ja / nein      Kirchensteuer   ..........................
Altersvorsorgebeiträge 
lt. Anlage AV                            ja 
/ nein      Spenden 
/ Mitgliedsb.. ...............
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Wir haben im Kalenderjahr 2011 ausschließlich  Einkünfte aus folgenden 
Einkommensarten bezogen (bitte ankreuzen):                                                                                                                            
 
                                                                                                                 Ehemann     / 
    Ehefrau
Nichtselbständiger Arbeit lt. elektr. AG-Lohnsteuerbescheinigung 
    ......................    .......................
Lohn- 
/ Entgeltersatzleistungen (wie nachgewiesen)
(z.B. Arbeitslosengeld, Kranken- Mutterschaftsgeld)                           .................... 
   .......................
Kapitalvermögen 
mit Abgeltungssteuer lt. elektr. Bankbescheinigung  .................... 
   .......................
Kapitalvermögen 
ohne Abgeltungssteuer lt. Anlage  KAP                    .................... 
   ......................
Renten 
lt. Rentenbezugsmitteilung (Bezugsbeginn eintragen)               ..................... 
   ......................
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Folgende Werbungskosten für ein aktives Arbeitsverhältnis sowie sonstige 
Kosten werden geltend gemacht:                                                                                                                
 
                                                                                                               Ehemann 
   /     
Ehefrau
Wege zwischen Wohnung und Arbeitsstätte in                             ..................... 
   .................... 
 
                       Anzahl 
der Tage                                                         ..................... 
   ....................
                       einfache 
Entfernung in km                                           ..................... 
   ....................
Außergewöhnliche 
Belastungen wegen Körperbehinderung 
                                gehbehindert ja/ nein   blind 
- hilflos ja / nein
        Ausweis / 
Rentenbescheid / Bescheinigung ausgestellt am        ...................... 
   .....................
 
       gültig bis                                                                                   ....................... 
   .....................
 
       Grad der Behinderung  in 
%                                                      ...................... 
   ......................
Haushaltsnahe Dienstleistungen und Handwerkerleistungen                             Lohnaufwand 
in €
Haushaltsnahe Dienstleistungen 
(Hilfe im Haushalt, Pflege- und Betreuungsleistungen 
im Haushalt oder Heim)    ............................
Handwerkerleistungen 
für Renovierungs-, Erhaltungs-, 
Modernisierungsaufwendungen                                                                              .............................            
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Dem vorläufigen Einkommensteuerbescheid vom ....................   wird zugestimmt: 
       ja 
/ nein
Wenn nein: Wir beantragen eine Einkommensteuerveranlagung unter Berücksichtigung 
dieser Steuererklärung.       
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Die mit der Steuererklärung angeforderten Daten werden aufgrund der §§ 149 
der Abgabenordnung und der §§ 25, 46 des Einkommensteuergesetzes sowie § 
14 Abs. 4 des Vermögensbildungsgesetzes erhoben.
Ich versichere / wir 
versichern, keine weiteren inländischen und ausländischen Einkünfte bezogen 
zu haben.
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                                                                                                            Bei 
der Ausfertigung der 
                                                                                                             Steuererklärung 
hat mitgewirkt 
                                                                                                            (Empfangsvollmacht 
ist erteilt)
Datum, eigenhändige Unterschrift(en) - bei Ehegatten von beiden      
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